1. 정의 및 역사
1) 정의
다발성 골수종은 드물게 나타나지만 생명을 위협하는 골수 종양이다. 형질세포가 종양세포로 변하는데, 형질세포는 감염에 대항해 항체를 만드는 세포이다. 다발성 골수종에서 형질세포는 종양세포로 변해 비정상적으로 증식하며, 이 때문에 골수에서 적혈구나 정상 백혈구, 혈소판 등이 줄어든다. 비정상 형질세포는 비정상 항체를 만들고, 이로 인해 정상적인 항체 생산이 감소하게 된다. 그 결과 다발성 골수종 환자들도 감염에 매우 취약하다. 비정상 형질세포는 뼈 조직을 파괴하여 혈액 내에 칼슘을 과도하게 방출한다. 적혈구 수의 감소는 산소 공급 능력을 떨어뜨려 빈혈로 이어지게 하며 혈소판의 감소는 지혈 기능을 저하시켜 비정상 출혈을 유발한다.
출처 : 국민건강보험공단 http://www.nhic.or.kr
2. 진단 및 유형
1) 진단
증상을 참고하여 진단을 내리기도 하지만, 가장 기본적인 검사는 혈액검사와 소변검사이며 확진을 위해 골수조직 검사를 시행하게 된다. 골수종세포가 골수 안에서 증가하게 되면 이에 대항하기 위한 단일성 항체가 형성되는데 이것을 M단백이라고 부른다. 이것은 다발성 골수종의 특징적인 변화로, 몸속에 다량의 M단백이 생산되어 소변이나 혈액검사 시 M단백이 검출된다. 또한 혈액검사에서는 빈혈, 고칼슘혈증, 신장 기능 이상 결과를 알 수 있다.
확진을 위해 실시하는 골수검사 소견에서는 채취한 골수천자액에서 골수종세포가 10%이상이 검출될 경우 다발성 골수종으로 판단하며, 이 골수종 세포는 골수의 약 90%까지 차지할 수 있다. 뼈의 병변상태 및 골다공증을 확인하기 위해서는 X-ray, CT, MRI 등의 방사선 검사를 실시한다.
※ 골수천자검사(골수검사)란?
골수는 뼈 안에 있는 스펀지같이 생긴 조직으로 성인에게서는 90%이상 피를 만드는 곳이다. 여기서 혈액의 구성 성분인 적혈구, 백혈구, 혈소판을 만들어 우리 몸에 필요한 혈액을 공급하게 된다. 골수 검사는 바늘을 넣어 골수 조직을 직접 채취한 후 현미경으로 확인하는 검사이다. 골수검사를 하는 부위는 뼈가 피부에 가깝고, 중요한 장기가 검사부위에 가까이 있지 않은 후장골증(엉덩이 위의 허리 양쪽 부분에 둥글게 만져지는 뼈-엉덩이뼈) 부위가 모든 연령층에서 검사하기 편리한 부위이다. 굵은 바늘을 이용하여 골수를 흡인하며, 바늘이 들어가기 전에 국소 마취를 하기 때문에 참을 수 없는 극심한 고통은 없으나, 엉덩이 주사를 맞을 때 정도의 통증은 있다. 이렇게 얻어낸 골수는 유리 슬라이드에 묻혀 혈액세포를 관찰하게 되고, 필요에 따라 염색이나, 유전자 검사를 하여 정확한 진단과 예후를 판단하게 된다.
출처 : 암극복의 길잡이 암정보센터 http://www.amdoctor.com/
2) 유형
A: 신장기능이 정상 (혈청크레아티닌 <2 mg/dl)
B: 신장기능이 비정상 (혈청크레아티닌 ≥ 2 mg/dl)
출처 : 암극복의 길잡이 암정보센터 http://www.amdoctor.com/
3. 특성 및 진행
1) 특성 및 증상
다발성골수종은 독특한 임상 상을 보인다. 즉 혈액질환이지만 뼈의 통증, 골절 및 고칼슘혈증이 가장 흔한 증상으로 척추, 늑골, 골반 등 무게를 받는 곳에서 주로 나타난다. 빈혈이 대부분에서 관찰되며 출혈이 나타나기도 한다. 1/4의 환자에 서 신기능장애가 나타나며 이런 환자의 예후는 불량하다. 정상 면역글로불린이 감소하고 항체반응도 비정상이어서 감염이 호발하며 가장 중요한 사망원인이다. 진단기준은 미국 SWOG의 기준을 주로 사용하는데 형질세포가 증식되는 질환은 양성부터 악성까지 다양하므로 엄격한 진단기준을 적용한다. 병기는 Durie와 Salmon이 제시한 분류법을 사용하는데 1기에서 3기와 아형으로 A, B로 나누는데. 최근에는 새로운 분류법들도 소개되고 있다.
|
․ 통증: 가장 초기 증상으로 요통이나 가슴의 통증이다. 통증의 특징은 가만히 있으면 괜찮다가 움직일 때 심해진다. 그래서 골다공증이 잘 생기는 나이 많은 여성에서 관절염으로 오인하는 경우가 많다. 또한 이러한 통증은 경한 진통제에도 잘 듣는다. ·피로감과 창백 : 빈혈에 의한 증상이 있을 수 있다. ·반복되는 감염 : 폐렴, 요료계 감염 그리고 대상포진 등은 면역 기능이 떨어진 사람에서 잘 생기는 것으로 다발성 골수종에서도 볼 수 있다. ·무력감, 피로감, 변비, 갈증, 소변량 증가, 오심, 구토 : 고칼슘혈증에 의한 증상이다. ·신부전: 콩팥의 통증이나 소변량의 감소가 없는 신부전은 다발성 골수종을 의심한다. ·골절 : 약해진 뼈로 인해 쉽게 부러진다. 출처 : 한국희귀의약품센터 http://www.kodc.or.kr |
2) 진행 및 예후
(1) 진행
1기: 다발성 골수종의 초기 단계
적혈구의 숫자는 정상이거나 약간 감소되어있으며, 칼슘의 수치는 정상이다. 소변과 혈액 검사에서는 낮은 정도의 M단백이 검출된다. 뼈의 상태는 정상적이거나 약간의 골수종 세포의 모습이 보이지만, 증상은 나타나지 않은 상태이다.
- 정상적 헤모글로빈 수치: 10g/dl 이상
- 정상적 혈청칼슘 수치: 12mg/dl 미만
2기: 1기와 3기의 중간 상태
다발성 골수종의 중간 상태로 1기와 3기에 해당하지 않은 상태이다.
3기: 다발성 골수종이 진행된 상태로 골수종 세포가 많은 상태
헤모글로빈 수치가 현저히 낮아져 있으며, 혈액 내 칼슘의 수치가 매우 상승되어 있다. 3군데 이상의 뼈의 융해병변이 보이며, 골절이 함께 나타나기도 한다. 소변과 혈액 내에서 M단백이 다량 검출된다.
- 헤모글로빈이 8.5g/dl 이하
- 혈청칼슘이 12mg/이 이상
(2) 예후
다발성 골수종은 치료에 잘 반응하지만, 완치율은 낮습니다. 병기, 환자의 전신상태, 침범 정도, 신장 기능 상태, M단백질의 양과 종류에 따라 예후는 많은 차이가 있다.
치료하지 않았을 경우 평균 생존기간이 약 7개월 정도이며, 항암화학요법 시 평균 생존기간은 약 30~40개월로 보고되고 있다. 다발성 골수종 환자의 약 3%정도는 치료 후 10년 이상의 장기 생존을 보인다.
|
병기 |
5년 생존률 |
평균 생존기간 |
|
1기 |
24-40% |
60개월 |
|
2기 |
15-30% |
41개월 |
|
3기 |
15-25% |
23개월 |
출처 : 암극복의 길잡이 암정보센터 http://www.amdoctor.com/
4. 원인
다발성 골수종의 원인은 아직까지 뚜렷이 밝혀진 것은 없다. 그러나 현재까지 다발성 골수종이 나타난 환자를 대상으로 조사한 결과 다음 몇 가지 다발성 골수종과 연관이 있으리라 추정하고 있다.
나이가 많을수록 발병률이 높으며, 40세 이하에서의 발병률은 매우 드물다고 보고되고 있다. 남자와 여자의 발생비율을 3:2 정도로 남자에게서 약간 더 많이 발생한다. 환경적인 원인으로는 2차 세계대전 후 원폭피해자들에게 발병이 증가된 것으로 미루어 볼 때 방사선이 영향을 주는 것으로 생각되며, 농부, 목수, 피혁제품 생산자, 석유류와 중금속에 노출이 많은 사람에게도 발생빈도가 높게 나타나므로 이러한 환경적인 요인들은 나이와 상관없이 다발성 골수종을 일으킬 수 있으리라 생각된다. 이외에도 유전자 이상, 세포유전학적 이상으로 인해 다발성 골수종이 발병한다고 생각하고 있다.
출처 : 암극복의 길잡이 암정보센터 http://www.amdoctor.com/
5. 치료 및 교육
1) 치료
다발성골수종의 치료는 합병증에 대한 대증치료와 항암치료가 반드시 병행되어야 하며 치료효과의 판정기준은 미국 국립 암연구소의 기준을 사용한다. M단백 즉 골수종세포가 분비하는 비정상 단백의 양을 측정함으로써 종양의 양을 정확하게 추적할 수 있는 유일한 질환이기도하다.
골병변은 골수종세포가 완전히 사라져도 일부에서만 정상화되므로 관해판정기준으로는 사용되지 않는다. 골병변으로 인한 통증의 조절은 아세트아미노펜이 비스테로이드 항소염제보다 신기능장애가 적어 선호되며 코데인, 메타돈 등도 사용된다. 방사선요법이나 대퇴골골절 등 외과적처치가 필요한 경우도 있다.
고칼슘혈증은 내과적 응급상황으로 충분한 수액공급이 가장 중요하다. 충분한 수액과 이뇨제를 사용하고 스테로이드를 사용한다. 그 외 칼시토닌이나 인제제가 고칼슘혈증은 물론 골병변 및 다발성골수종자체의 치료로서 유효하다.
빈혈은 수혈을 통해 교정하거나 3-6개월의 남성호르몬투여로 효과를 기대할 수 있다. 혈청 erythropoietin이 낮은 경우는 재조합 erythropoietin이 약 3분의 2에서 효과를 보인다. 출혈성향은 혈소판이나 응고인자 수혈로 교정한다.
감염은 절한 항생체의 투여가 필요하며 신기능장애는 수액공급, 고요산증을 방지하기 위한 allopurinol 투여, 요로감염에 대한 적절한 항생제가 필요하다. 투석요법이 혈장반출술이 필요한 경우도 있다.
10%에서 골수외골수종에 의한 척수압박이 나타나며 스테로이드요법과 방사선치료 혹은 외과적 치료가 필요하다. 기타 신경합병증이나 고점도증후군 등에서 혈장교환술 등의 대증요법이 필요하다. 화학요법은 증상이 있거나 검사소견 혹은 방사선 소견에서 합병증이 곧 나타날 것으로 판단될 때 치료를 시작하는 것이 원칙이다.
항암치료법
다발성골수종의 항암치료는 1970년대에 백혈병치료와 동일선상에서 시작하였으나 이후 20여 년간 백혈병치료의 눈부신 발전에 비교하여 큰 발전 없이 1990경 까지 답보상태에 있었다.
대표적인 화학요법은 1969년 이래 표준요법으로 간주되어온 melphalan과 prednisone 병용요법(MP요법)이다. 관해율은 50%이나 완전관해는 5% 이하로 매우 드물고 평균 3년의 생존기간을 보인다. 5년 생존율은 30% 이하이고 10년 이상 장기 생존할 가능성은 5% 이하로 완치가 불가능하다.
국내에서도 동일한 연구결과들이 발표된 바 있다. 치료효과를 향상시키기 위해 MP요법에 다른 항암제를 추가하는 많은 연구가 시행되었으나 커다란 진보를 가져오지 못했다.
VAD치료는 종양의 반감기가 3주로 매우 짧으므로 단기간 내 증상의 완화가 필요할 때 효과적이며 신기능장애가 있는 경우에 선호된다. 심한 골수저하가 있는 경우는 고용량dexamethasone 치료가 권고된다. 최근에는 고용량화학요법 및 자가조혈모 세포이식술의 발전으로 조혈모세포에 손상을 많이 초래하지 않는다는 점에서 VAD요법이 자가조혈모 세포이식술에 앞선 관해유도요법으로 주목을 받고 있다.
불응성, 즉 표준 치료에 반응하지 않거나, 재발성 즉 치료중이거나 혹은 치료중단 후 재발하는 경우 구제요법의 대상이 된다. VAD요법이 가장 우수하며 관해를 얻은 경우 1년 이상의 생존을 기대할 수 있다. 그 외 인터페론은 단독요법으로 20% 의 관해율을 보인다. 화학요법과의 병용이나 교대요법으로 관해율이 증가된다는 보고는 있으나 생존기간이 증가하지는 않는다.
그러나 다른 biologicals와 마찬가지로 인터페론은 종양의 양이 적을 때 즉 관해유도 후 유지요법으로 사용 시 관해지속기간이 연장됨은 3 상연구들에서 확인되었으나 생존기간의 연장은 확인되지 않았다.
고용량 화학요법 및 골수이식
고용량화학요법 및 골수이식은 1980년대 중반부터 골수종의 약제내성을 극복하기 위한 노력의 일환으로 시작되었다. 자가골수나 말초혈액의 조혈모세포를 이용하여 혈구회복기간을 단축시킴으로써 약제를 표준용량의 5배까지 사용하게 되었다.
초기에는 주로 치료에 반응하지 않는 환자에서 연구되었는데 뚜렷한 치료방법이 없는 이런 상태에서의 자가이식치료로 관해율 50-60%, 평균 3년 이상의 생존기간 등이 보고되어 많은 관심을 끌게 되었다. 최근의 발표에 의하며 9년 생존율이 무려 20%에 달하고 이중 반은 무병상태임이 확인되는 등 표준 치료에 반응하지 않는 환자에서 우수한 치료법임이 확인되고 있다.
이후 자가이식술은 진단 후 첫 치료로 사용되었는데 완전관해 40-50%,관해지속기간 30개월, 생존기간의 중앙치는 6년 이상으로 매우 우수한 결과를 보였을 뿐 아니라 치료에 따른 합병증으로 인한 사망률도 5% 이하로 70세 까지도 치료대상이 되는 등 매우 안전한 치료임이 확인되었다. 1-2회 치료 후 치료를 종결하므로 직장 등 정상생활을 유지 할 수가 있는 등 과거의 치료의 단점인 정기적인 항암치료로 인한 삶의 질 저하를 피할 수 있는 것이 큰 장점이다.
1993년 이후에는 말초혈액의 조혈모세포를 이용하는 말초혈액조혈모세포이식술 (peripheral stem cell transplantation:PBSCT)이 많은 장점을 보여 골수이식을 대체하고 있다.
최근의 제 3상연구들에서도 기존의 화학요법보다 고용량화학요법 및 자가이식의 우월성이 확인 되었다. 이와 같이 자가조혈모 세포이식술은 진단 시 첫 치료로서는 물론이고 재발 시 구제요법으로서도 좋은 성적을 보인다.
생존기간이 2배 이상 연장되지만 현재로서는 재발을 완전히 막지는 못하고 있다. 재발을 막기 위해 CD34등 조혈모세포만을 추출이식하고 골수정화 등으로 암세포의 재 주입을 막기 위한 매우 활발히 연구되고 있다. 한편 동종골수이식은 이 질환이 고령에 호발하므로 55세 이하이며 조직항원이 맞는 형제가 있는 경우는 10% 미만으로 매우 드물다.
동종골수이식은 유럽을 중심으로 주로 예후가 불량한 환자를 대상으로 현재까지 300차례 이상 시행되었다. 완전관해 40%,장기생존율 30-35%가 보고되었고 이중 일부에서 완치되는 것으로 추정되나 치료와 관련된 조기 사망률이 50%에 가깝고 이식 후에도 높은 재발률을 보이는 등 해결할 과제가 많다.
형제공여자가 없는 경우는 부분적으로 조직항원이 불일치하는 가족이나 조직항원이 맞는 타인이식에 대한 연구가 활발하나 이식편대숙주반응 등 높은 합병증으로 성적은 불량한 편이다. 외국에서는 환자가족을 위한 모임이 매우 활발하여 최신의학소식 등을 담은 newsletter를 발간하며 인터넷으로도 많은 정보를 얻을 수 있다. (영어로는 www.myeloma.org 한글로는 www.ghil.com 후 혈액종양내과로 방문)
6. 출처 및 관련사이트
1) 출처
‘한국의 아이들’ 백혈병 자료실 http://members.tripod.com/koreakids/ftp08.htm
2) 관련사이트
다발성골수종이기기 http://cafe.daum.net/overcomeMM
다발성 골수정 정보교환 동우회 http://cafe.daum.net/sibeom