1. 정의 및 역사
주의력 결핍/과잉행동 장애(Attention Deficit / Hyperactivity Disorder, ADHD)는 아동기에 가장 일반적으로 나타나는 장애로서 지속적인 주의력 산만(Inattention) 및 과다활동(Hyperactivity), 충동성(Impulsivity)을 특징으로 한다.
2. 진단 및 유형
1) 진단
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주의력-결핍 및 과잉행동장애의 진단기준
A. (1) 또는 (2) 가운데 1가지 : (1) 부주의에 관한 다음 증상 가운데 6가지(또는 그 이상) 증상이 6개월 동안 부적응적이고 발달 수준에 맞지 않는 정도로 지속된다.;
부주의 (a) 흔히 세부적인 면에 대해 면밀한 주의를 기울이지 못하거나, 학업, 작업, 또는 다른 활동에서 부주의한 실수를 저지른다. (b) 흔히 일을 하거나 놀이를 할 때 지속적으로 주의를 집중할 수 없다. (c) 흔히 다른 사람이 직접 말을 할 때 경청하지 않는 것으로 보인다. (d) 흔히 지시를 완수하지 못하고, 학업, 잡일, 작업장에서의 임무를 수행하지 못한다.(반항적 행동이나 지시를 이해하지 못해서가 아님) (e) 흔히 과업과 활동을 체계화하지 못한다. (f) 흔히 활동하거나 숙제하는 데 필요한 물건들(예: 장난감, 학습과제, 연필, 책, 또는 도구)을 잃어버린다. (h) 흔히 외부의 자극에 의해 쉽게 산만해진다. (i) 흔히 일상적인 활동을 잊어버린다.
(2) 과잉행동-충동에 관한 다음 증상 가운데 6가지(또는 그 이상) 증상이 6개월 동안 부적응적이고 발달 수준에 맞지 않는 정도로 지속된다.
과잉행동 (a) 흔히 손발을 가만히 두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 움지락거린다. (b) 흔히 앉아 있도록 요구되는 교실이나 다른 상황에서도 자리를 떠난다. (c) 흔히 부적절한 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다. (청소년 또는 성인에서는 주관적인 좌불안석으로 제한될 수 있다.) (d) 흔히 조용히 여가 활동에 참여하거나 놀지 못한다. (e) 흔히 “끊임없이 활동하거나” 마치 “자동차(무엇인가)에 쫓기는 것”처럼 행동한다. (f) 흔히 지나치게 수다스럽게 말을 한다.
충동성 (g) 흔히 질문이 채 끝나기 전에 성급하게 대답한다. (h) 흔히 차례를 기다리지 못한다. (i) 흔히 다른 사람의 활동을 방해하고 간섭한다.(예: 대화나 게임에 참견한다.)
B. 장해를 일으키는 과잉행동-충동 또는 부주의 증상이 7세 이전에 있었다.
C. 증상으로 인한 장해가 2가지 또는 그 이상의 장면에서 존재한다. (예: 학교[또는 작업장], 가정에서)
D. 사회적, 학업적, 직업적 기능에 임상적으로 심각한 장해가 초래된다.
E. 증상이 광범위성 발달장애, 정신분열증, 또는 기타 정신증적 장애의 경과 중에만 발생하지 않으며, 다른 정신장애(예: 기분장애, 불안장애, 해리성 장애, 또는 인격장애)에 의해 잘 설명되지 않는다.
부호화할 때 주의할 점 : 현재 증상을 갖고 있지만, 완전 기준을 충족시키지는 않는 경우(특히, 청소년과 성인) “부분 관해”가 기재되어야 한다. |
2) 유형
주의력-결핍 및 과잉행동장애, 복합형
이 아형은 6가지(또는 그 이상) 부주의 증상과 6가지(또는 그 이상) 과잉행동-충동증상이 적어도 6개월 동안 지속될 떄 사용된다. 대부분의 소아나 청소년은 복합형이다. 성인에서도 복합형이 많은지 여부는 알려져 있지 않다.
주의력 결핍 및 과잉행동장애, 주의력-결핍 우세형
이 아형은 6가지(또는 그 이상) 부주의 증상(그러나 과잉행동-충동 증상은 6가지 미만)이 적어도 6개월 동안 지속될 때 사용한다.
주의력 결핍 및 과잉행동장애, 과잉행동-충동 우세형
이 아형은 6가지(또는 그 이상) 과잉행동-충동 증상(그러나 부주의 증상은 6가지 미만)이 적어도 6개월 동안 지속될 때 사용된다. 이런 사례들에서는 흔히 부주의가 여전히 일상적으로 심각한 증상일 수 있다.
※ 진단 및 유형 출처 :정신장애의 진단 및 통계편람 제4판 (DSM-Ⅳ)
3. 특성 및 진행
1) 특성 및 증상
∙ 과잉행동 (Hyperactivity)
ADHD 아동은 허락 없이 자리에서 이탈하고, 뛰어다니고, 팔과 다리를 끊임없이 움직이는 등 활동수준이 높다. 장시간 가만히 앉아 있어야 하는 상황에서는 신체 통제에 어려움을 느끼며, 손가락이나 다리를 끊임없이 움직이고, 이상한 소리를 내기도 한다. 이러한 과도한 움직임은 가정, 학교, 병원 등 상황에 관계없이 일어나고, 혼자 있을 때, 부모와 같이 있을 때, 놀이 중, 수업시간 중 모두 나타난다. ADHD 아동은 분노, 좌절, 슬픔, 기쁨 등의 정서적인 반응도 일반 아동들보다 더 빈번하고 강하게 표출한다.
∙ 주의력 결핍 (Inattention)
주의집중은 여러 기술이 요구되는 복잡한 과정으로, 교실 환경에 효과적으로 적응하기 위해서 아동들은 수많은 주의집중 기술을 습득해야 한다. 교실 환경 속에는 창밖의 풍경이나, 친구들의 말소리, 호기심을 끄는 물건 등 각종 자극이 수업 내용과 선생님 설명과 같은 적절한 자극들과 공존한다. 정상적인 아동의 경우는 대개 어떤 것에 주의를 기울여야 할지 알고, 스스로를 억제할 수 있다. 그러나 ADHD 아동들은 경쟁자극을 물리치고 적절한 자극에 선택적으로 주의 집중하기 어렵고, 아무리 지적을 해도 고쳐지지 않는다. 따라서 선생님이 보기에 매우 산만한 아이로 비쳐진다.
∙ 충동성
반응을 억제하기 어렵기 때문에 생각 없이 혹은 생각하기 전에 행동하는 경향을 말한다. 우선 ADHD 아동은 여러 가지 행동 가운데 어떤 행동이 적절한 것인지를 판단하지 못하는 경우가 많으며, 이런 현상은 아동의 충동성이 인지적 측면으로 반영된 것이라 볼 수 있다. 한편, 행동적 측면에서 볼 때, ADHD 아동은 자기 억제능력 부족으로 본인이 원치 않는 말이나 행동이 튀어나온다. 규율을 이해하고 알고 있는 경우에도 급하게 행동하려는 욕구가 자기억제 능력을 압도하여 충동적으로 행동하는 것이다. 일반 아동은 부적절한 행동에 대해 부모나 교사로부터 3-4 번 꾸지람이나 벌을 받으면 충동적 행동이 고쳐지지만, ADHD 아동은 벌을 주어도 계속 규율을 어기는 경우가 많은데, 이는 고의적인 반항으로 인한 것이 아니라 내재적인 충동성 때문이다.
∙ 공격성
ADHD 아동의 충동성이 사회적인 문제와 공격성을 야기하기도 하는데, 충동적인 아동은 줄서기나 게임에서 자기의 차례를 기다리지 못하는가 하면, 분노를 통제하지 못하고 부적절한 행동을 그대로 표출한다.
놀이집단에서 또래들보다 3배나 공격적이고 10배나 부정적인 말을 많이 하여 또래들로부터 거부당하는 것으로 밝혀지고 있다(Carison 등, 1987). 타인에게 공손한 말을 사용하지 않으며, 타인의 입장에서 생각하는 것을 배우지 못해 자신의 행동이 타인을 방해하거나 자신의 대인관계에 영향을 미친다는 것을 의식하지 못한다.
∙ 교우관계에서의 어려움
일부 전문가들은 ADHD 아동을 확인할 수 있는 가장 간편하고 타당한 방법 중의 하나가 친구관계를 살펴보는 것이라고 한다. 특히 정신건강 관련 종사자들은 아동이 친구를 만들고 우정을 유지하는 것이 건전한 정신건강의 중요한 요소라고 생각하고 있으며 사회성 기술과 우정의 발달에 흥미를 기울여 왔다.
대개의 아동들은 유아기에서부터 놀이를 통해 사회성을 발달시키는데 비해 ADHD 아동은 주의집중결함이나 충동성 때문에 이런 상호작용의 기회를 상실하게 되고 이로 인해 사회성에 결함을 나타내게 된다.
조사에 따르면 일반아동은 부모 중 10%만이 자신의 아동이 또래들과 놀 때 심각한 문제를 안고 있다고 보고한 반면, ADHD 아동의 부모는 80% 이상이 그렇다고 보고했다.
ADHD 아동은 일반아동 못지않게 또래들과 상호작용을 많이 하지만, 문제는 그런 활동이 주로 싸우기, 방해하기, 못살게 굴기 등 부정적인 행동에 치우쳐 있고, 이로 인해 또래에게 더 많은 따돌림을 당한다는 점이다.
∙ 기타 문제들
부주의, 충동성, 과잉행동 등은 ADHD 아동들의 공통적인 문제점이다. 그러나 이러한 일차적인 문제 외에 사회, 인지, 학업, 정서, 신체 등 여러 발달 영역에도 여러 가지 문제가 야기된다. 모든 ADHD 아동들이 이러한 모든 문제를 가지는 것은 아니지만 정상 아동들보다 더 많이 나타내는 것으로 보고되고 있다.
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영 역 |
문 제 점 |
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행 동 |
짧은 주의집중시간, 산만함, 쉬지 않고 움직임, 충동통제 곤란, 파괴적 성향, 소란 |
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사회성 |
또래관계 형성 곤란, 지시에 대한 불복종, 공격성/거짓말/도벽, 호전성/공손치 못한 말, 자기통제 결여/위험성 감수, 사회적 문제 해결 능력 결여 |
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인 지 |
미성숙된 내적언어, 부주의와 산만성, 평균보다 낮은 지능, 양심의 결여, 행동의 결과에 대한 인식부족 |
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학 업 |
지능에 비해 낮은 성취, 학습장애 |
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정 서 |
우울, 낮은 자존심, 흥분성, 미성숙된 정서통제, 쉽게 좌절함, 예측 불가능/쉽게 변화됨 |
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신 체 |
미성숙된 발육, 대소변 못 가림, 호흡기 질환 및 중이염, 알레르기 발생률이 높음, 미세한 신체이상, 중추신경계 반응 둔화, 통증을 참지 못함, 낮은 운동 협응력(미세 근육을 활용하는 글씨 쓰기, 가위질, 그림 그리기, 악기 연주 등에 어려움) |
② 진행 및 예후
․ 유아기
ADHD의 전개 과정은 그 어느 장애 영역보다 복잡한 양상을 지니고 있다. 유아기에는 이 장애의 징후가 뚜렷한 증상으로 드러나기 보다는 기질에 반영되어 특정한 행태를 보인다. 물론 이런 현상만을 가지고 ADHD를 예단하는 것은 위험하다. 단지, 학령기 나이가 되었을 때 ADHD 증상이 의심되는 경우, 과거 유아기의 행태를 참고하면 전문의의 진단에 도움이 될 수 있다는 것이다.
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젖을 잘 빨지 못하거나 먹는 동안 칭얼거리고 소량씩 여러 번 나누어서 먹여야 한다. 잠을 아주 적게 자거나, 자더라도 자주 깨어난다. 떼를 많이 쓰고 투정을 부리고 안절부절 못한다. 과도하게 손가락을 빨거나 머리를 박고 몸을 앞뒤로 흔드는 행동을 한다. 기어 다니기 시작하면 끊임없이 이리저리 헤집고 다닌다. 수면 및 수유 등 일과가 매우 불규칙적이다. 전반적으로 매우 활동적이다. 용변훈련이 잘 되지 않는다. |
․ 학령전기(3세- 5세)
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또래 및 형제들과 싸움이 잦다. 때로 특별한 이유 없이 심한 분노 발작을 보이는 경향이 있다. 일부 ADHD 아동은 매우 공격적이다. 색칠하기, 그리기, 게임과 같은 구조화되거나 목표가 정해진 활동을 완수하지 못한다. 달리기와 같은 대근육 운동 기술은 정상적으로 발달하지만, 언어 능력,그림 그리기, 가위질 같은 미세운동 협응력이 요구되는 활동능력은 뒤떨어진다. 유아기 수면문제(자다가 자주 깨기, 불규칙적인 수면)가 지속될 수도 있다. 전반적으로 활동 수준이 높고 부모님 선생님의 말을 잘 듣지 않는다. 주의집중 시간이 다른 아동보다 짧고 쉽게 산만해짐. 분별없이 무모한 행동이나 장난으로 다치기 쉽다. 교사로부터 "다루기 힘들다"거나 "행동에 문제가 있다"는 말을 듣는다. 장난감이나 놀이기구를 또래와 공동으로 사용하거나 순서를 기다리는데 어려움이 있고, 종종 자기 마음대로 남의 물건들을 빼앗는다. |
․ 학령기(초등학교 시기)
초등학교 입학 이후에는 유치원에서 허용되던 행동들이 더 이상 허용되지 않기 때문에 ADHD 아동의 문제가 극적으로 부각된다. 원래 없던 증상이 나타나는 것은 아니지만, 이전에 보호자나 유치원 교사들이 관심을 갖지 않고 있던 증상이 변화된 환경에서 눈에 확연히 뜨이기 시작한다는 의미이다.
따라서 왜 이런 문제가 발생했는가를 이해하기 위해서 유아기 때로 돌아가 현재까지의 발달 상태를 고려하는 것이 중요하다. 지능이 높은 ADHD 아동들은 3학년 정도까지는 큰 문제 없이 지나는 경우도 있지만, 4학년부터는 교육 단계가 단순한 과제에서 높은 단계로 이행하기 때문에 어려움이 두드러지고, 학교생활의 어려움과 문제를 겪게 된다. ADHD 아동들의 행동 특성은 다음과 같다.
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체육 시간에 차례를 지키지 않거나 지시를 따르지 않고 주의가 산만하여 지적을 받는다. 교실에서 제자리에 가만히 앉아 있지 못하며, 수업시간에 일어나서 돌아다닌다. 의자를 흔들거리다가 자리에서 떨어지기도 한다. 주의 집중 시간이 짧아서 학업에 집중하거나 과제를 주어진 시간에 끝을 맺지 못한다. 스스로 정리-정돈을 잘하지 못하고 지저분하다. 자기 통제력의 결여로 인해 (즉 충동성으로 인해) 각종 품행문제가 증가한다. 언어적으로 충동적이며 쉬지 않고 떠들어댄다. 스트레스를 받으면 더욱 더 자제력이 없어지고 과잉행동이 심해진다. 이러한 증상들로 인해 자신감을 상실하기도 한다. 교교사로부터 "게으르다", "공상을 많이 한다", "행동에 문제가 있다"라는 말을 듣는다. 질문에 대해 부적절한 시점에 대답하고 종종 불쑥불쑥 말한다. 지도·감독 하에서도 문제를 일으킨다. |
․ 청소년기
말 안 듣는 ADHD 청소년 자녀를 오랜 동안 양육을 하면서 부모들은 좌절과 분노를 반복적으로 경험하게 된다. 청소년기에는 자연히 더 많은 독립을 요구하기 때문에 부모들의 자녀 양육은 더욱 어려워진다. 교실 내에서도 ADHD 학생들은 교사와의 관계가 악화되며, 친구들과도 정상적인 관계를 형성하기 어렵다. 특히, 과중한 학업 요구 및 일방적인 수업 방식으로 인해 ADHD 학생들은 쉽게 문제아로 낙인이 찍히고 본인 또한 자신의 역량을 충분히 발휘하지 않고 학업에 대한 흥미를 갖기 어렵다. 자존감이 낮아서 여러 가지 문제 행동을 일으키고 사회적 고립감을 느끼게 된다.
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오랜 환경 부적응 및 좌절로 인해 자존감이 낮다. 사회적 기술의 결핍으로 인해 친구 사귀기에 어려움을 겪는다. 학업 내용이 매우 고도화되었으므로 학습에 적응하기 힘들고 성적이 낮다. 학업 외의 상황에서도 문제해결 기술들이 부족하다. 품행 문제들이 초등학교 시기보다 더 많이 발생한다. 정리, 정돈을 잘하지 못함/지저분하다. 쉽게 싸움을 걸고 말다툼을 하며, 폭력성을 보이고 무단결석을 자주하는 경향을 보인다. |
․ 성인기
과거 ADHD는 나이가 먹으면서 자연히 없어지는 것으로 알았지만, 최근 연구에 따르면 30-70%의 경우 성인기까지 ADHD가 이어지는 것으로 밝혀졌다.
오랜 ADHD 증세로 인해 성인기에는 다음과 같은 문제를 경험하게 된다.
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교육적 성취가 낮다. 사회적 기술(사회성)이 서투르다. 자존감이 낮다. 항상 불안해한다. 침착하지 못하고 짧은 주의 집중 시간과 관련된 문제가 계속된다. 정신병적인 증세는 보이지 않는다. 알코올/약물 남용의 위험이 커진다. ADHD 성인의 30-40% 만이 적절하게 적응된 생활을 한다. |
10대에 접어들면 ADHD 아동의 25% 정도는 정상발달로 되돌아가지만, 75% 정도는 학교, 사회, 가정에서 지속적인 부적응 현상을 나타낸다. 특히, 가족 구성원으로서 책임감 회피 및 과제불이행으로 인해 가족 구성원과의 갈등이 증폭되고, 30% 정도가 고등학교 진학에 실패하며, 대다수가 대학 진학에 실패한다. 그리고 ADHD 성인 환자의 50% 가량이 불안, 우울 등의 정서적 문제, 반사회적, 취업상의 문제를 일으킨다. 또한 자살과 사고사의 비율이 일반인보다 높으며 직장을 가질 경우에도 일의 성과와 승진이 뒤지는 것으로 알려져 있다.
4. 원인
ADHD의 원인에 대해서는 다양한 가설이 제기되어 왔으나 가장 근본적인 것은 신경·화학적 요인에 의한 것이라는 해석이 지배적이며, 기타 해부학적, 유전적, 환경적 요인들이 상호 작용을 하는 복잡한 특성을 보이므로, 부모들은 '내 잘못 때문에 우리 아이가 ADHD를 앓는다'는 식의 부담감을 느끼지 않는 것이 중요하다.
․ 신경·화학적 요인
사람의 뇌에서 학습, 자기통제, 동기부여 등을 관장하는 RAS (reticular activating system)이라는 부위가 있는데, RAS 내에 주의력을 관장하는 도파민(Dopamine) 및 노르에피네프린 (Norepinephrine) 등의 신경전달 물질이 있다. 이들 물질의 부족 또는 이상이 있을 경우 ADHD가 유발되는 것으로 전문가들은 보고 있다.
도파민 및 노르에피네프린 외에 세로토닌(serotonine) 등 다른 신경전달물질 들이 ADHD 발병과 관련되어 있다는 연구도 계속 나오고 있다. 중요한 것은 ADHD가 근본적으로는 유전적 또는 환경적으로 야기되는 것이라기보다는 이러한 신경·화학적 요인으로 인해 근본적으로 발생한다는 사실을 인식하고 하나의 병으로서 체계적으로 진단․치료해야 한다.
․ 유전적 요인
ADHD가 유전자에 의해 야기되는지에 대해서 수많은 연구가 이루어졌고, ADHD로 진단된 아동의 부모나 형제 중에도 주의력 결핍 문제가 있는 경우가 30% 정도로 나타난다는 보고(Faraone, Biederman, 1998)가 있다. 그러나 구체적으로 ADHD가 어떤 유전적인 문제로 인해 발생된다고 밝혀진 바는 없으며, 단지 가족연관성이 있다는 것이 인정되고 있다.
․ 환경적 요인
임신 시 태아의 상태가 주의력 결핍과 관련이 있다는 보고도 있다. 즉 임신 시 임산부의 영양부족, 흡연, 과도한 스트레스, 감염 등이 영향을 줄 수 있으며, 조산이나 난산으로 인한 두부손상이 이러한 문제를 유발할 수 있다. 그러나 이런 환경적 요인이 단독적으로 ADHD를 야기한다는 것은 아니다.
또한, 아동의 과다한 TV 시청, 납중독, 고압 전류지역 노출, 형광등 노출, 비디오게임, 알레르기 등으로 인해 ADHD가 발생할 수 있다는 과거의 주장들은 근거가 없는 것으로 보고 있다. 그 외에 비타민 결핍, 식품 첨가물이나 소금에 절인 식품, 많은 양의 정제설탕의 섭취 등 식품 첨가물의 알레르기성 반응이 과잉 행동의 원인이 될 수 있다는 주장도 있으나 역시 과학적 근거가 미약하다.
․ 해부학적 요인
대부분의 학자들은 주의력 결핍이 선천적이며 신경·화학적 원인에 의해 생긴다고 본다. 한편 ADHD 아동의 뇌의 기본 구조는 외관상 정상적으로 보이더라도, 뇌기능에 있어서는 미세한 기능 장애가 있는 경우가 많다.
정상아의 경우 임신 중 그리고 생후 1년간 두뇌는 계속 발달하며 두뇌가 발달하는 과정에서 신경 세포들이 적절히 형성되고 연결된다. 그러나 임산부의 흡연, 음주, 약물복용 등 여러 가지 요인에 의해 이와 같은 두뇌형성과 발달이 정상적으로 이루어지지 않는 경우도 있다. 평균적으로 ADHD 아동들은 전두엽(前頭葉, Frontal lobe)이 정상 대조군에 비하여 10% 작고, 대뇌 전상부(anterior superior)와 전하부(anterior inferior)의 용적도 10% 작다.
5. 치료 및 교육
1) 치료
․ 약물치료
미국에서는 약 150만 명 이상의 아동이 주의력결핍과잉행동장애로 약물치료를 처방 받고 있다. 소아정신과 전문의에 의해 처방 받은 환자의 80%이상이 분명한 호전을 보였다. 하지만, 일부의 경우 약물치료에 의해 아무런 호전을 보이지 못했는데, 이 경우 진단이 잘못된 경우가 많다. 따라서 전문의에 의한 정확한 진단과 평가가 필수적이다. 주의력결핍과잉행동장애의 치료에 쓰이는 대표적인 약물로는 집중력 강화제(중추신경자극제), 삼환계 항우울제, 항정신병 약물, 자율신경계 약물 등이 있으며, 이들은 각기 작용기전이 다르다.
․ 비약물치료
가. 개인프로그램
놀이치료
아동들의 감정 표현 방법인 놀이를 통하여 자신의 문제를 발견하고, 내면의 감정을 놀이방식을 통하여 표현하며, 적절한 행동과 대처 방식을 아동 스스로 찾아내고 적절한 기술을 익힐 수 있도록 돕는 것을 목적으로 한다.
인지행동치료
이 치료는 주의가 산만하고 행동이 과다한 아동, 규칙을 잘 지키지 않거나 반항적인 아동, 우울하거나 불안한 정서적 어려움을 가진 아동의 부적응적인 인지를 확인하여 그것을 더 적응적인 행동으로 대체하고, 아동에게 특정 상황에서 스스로 적절하게 대처하는 전략을 사용하도록 가르치고, 스스로 자신의 행동을 조절하는 방법을 배우도록 돕는다. 아동은 이를 통하여 보다 긍정적으로 사고하는 방법과 보다 효과적인 사회적 기술과 대처 전략을 배울 수 있다. 예를 들어, 학습 스케줄 지키기, 준비물 챙기기 등의 습관을 만들어 가게 된다.
보호자 상담 및 행동치료
이 치료는 인지행동치료를 받고 있는 아동, 혹은 스스로의 생각하고 자기 자기를 조절할만한 능력이 성숙되지 않은 아동의 경우 부모 혹은 교사의 역할이나 개입을 통하여 아동의 환경과 행동을 변화시키는 데 초점을 맞춘다. 순종하지 않는 아동, 규칙을 따르지 않는 아동, 시간을 지키지 않거나 정리정돈을 하지 못하는 등의 행동의 문제가 있거나, 친구관계에서의 어려움이 있는 아동에게 관심과 보상을 주는 방법, 모델링과 실습 등의 방법이 사용된다.
집중력 향상 및 사고력 향상을 위한 인지 프로그램
이 프로그램은 다양하고 재미있는 인지 과제를 통하여 청각적 주의력, 시각적 주의력, 기억능력 및 창의적인 문제해결 능력 배양 및 사고력 향상을 목적으로 한다.
기초학습 프로그램
ADHD 아동은 주의력 결핍으로 인해 실제 지능에 비해 학교에서의 학습능력이 떨어질 수 있으므로, 학습장애와 동반된 경우가 흔하다.
기초학습 프로그램을 실시함에 있어서 취학 전 아동의 경우는, 글자와 숫자를 인식하고, 수 개념 인식 및 듣기, 말하기, 쓰기 훈련을 병행하여 향후 학교생활에 적응하는 데에 어려움이 없도록 돕는 것을 목적으로 한다. 초등학생의 경우는 학습 방법이나 공부 습관이 적절하지 못할 경우 힘들어하는 과목을 집중적으로 관리하여 자신감을 갖도록 돕는 것을 목적으로 한다. 또한 주의가 산만한 아동에게 주의를 집중하는 훈련과, 주의가 산만해지지 않도록 과제를 적절하게 조절하는 기술을 학습시킨다. 주로 글자 인식, 숫자 인식, 수 개념 인식 등에 어려움이 있어 학교생활 적응에 어려움이 있는 취학 전 아동 및 특정한 과목을 학습하는 데에 어려움이 있는 아동, 주의가 산만하여 학습의 효율성이 떨어지는 아동, 학습방법이나 공부 습관이 좋지 못하여 자신의 능력과 성과에 차이가 있는 아동을 대상으로 하며, 프로그램은 다음과 같은 단계로 이루어진다.
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1단계: 진단 및 평가 2단계: 공감대 (rapport) 형성 3단계: 아동이 잘 할 수 있는 영역을 찾아서 아동의 자신감, 자존감을 향상시킨다. 4단계: 아동의 문제에 대한 직접적인 개입 5단계: 아동의 참여를 차츰 증가시킴 6단계: 아동이 스스로 적절한 기술을 사용하여 문제를 해결하는 훈련 7단계: 아동이 자신감을 가지고 학습상황에서 적응하도록 지원 |
나. 집단 프로그램
주의력결핍과잉행동장애 아동은 대체로 사회성이 저하되어, 나이에 비해 어리게 행동하기 쉽고 대인관계의 기술이 부족한 경우가 대부분이다. 따라서 이러한 문제의 해결을 목표로 사회성 기술을 훈련하고 실제 생활에서 적용하도록 도와주는 것이 필수적이다. 집단프로그램은 아동의 연령에 따라 아래와 같이 구분된다.
사회기술훈련 프로그램 Ⅰ(초등학생 집단)
이 프로그램은 친구 사귀고 유지하는 기술 익히기, 자신의 감정을 이해하고 표현하기, 분노감정 조절하기, 문제해결 기술 익히기 등의 연습을 통해 친구 사귀기에 있어서의 바람직한 행동을 배우고, 실제로 적용해 봄으로써, 사회적 상황에서의 자신감을 형성하도록 돕는 것을 목적으로 한다. 이 프로그램은 초등학교 저학년 집단과 초등학교 고학년 집단으로 나누어 1회 60분씩 총 12회로 진행되며, 프로그램의 내용은 단계별로 다음과 같다(각 단계는 각 2회로 구성).
사회기술훈련 프로그램 Ⅱ(초등학교 고학년 고급반)
이 프로그램은 자기 자신에 대한 총체적인 이해를 증진시키고, 분노감정을 포함한 자신의 감정을 적절하게 인지하고 관리하며 스스로 자신의 문제를 해결해 나갈 수 있는 능력을 증진시킨다. 이와 함께 아동 자신의 장점과 재능을 발견하도록 함으로써 스스로에 대한 자존감을 높이고자 한다. 이 프로그램은 사회기술훈련 프로그램의 경험이 있는 고학년 아동, 자기감정을 잘 조절하지 못하거나 공격적인 아동, 자존감이 낮고 자신의 장점을 잘 알지 못하는 아동을 대상으로 실시하고, 1회 60분씩 총 12회로 진행되며, 1단계는 각 3회로 구성된다.
ADHD의 치료는 장기적인 경우가 대부분
ADHD는 장기간 지속되는 질환으로, 약물치료와 규칙적인 정신적, 행동적 보조는 ADHD환자가 사회적인 기능을 원활하게 수행하도록 도와준다. 그런데 일부 복약 지시를 성실히 준수하지 않아 증상의 재발을 여러 번 경험하는 환자들도 있다. 그런 경우 부모들은 우선 집중력 강화제를 복용하고 크게 개선된 아이의 상태를 보고 스스로 아이가 다 낳았다고 잘못 판단한다. 하지만 약물을 중단하면 다시 아이의 ADHD의 증상들이 나타나면서 좌절을 하게 되고, 이러기를 반복하다가 다시 병원을 찾는다. 결국 좋은 예후를 위해서는 인내심을 갖고 약물복용을 준수해야 하며, 치료에 유리한 보조적 환경을 꾸준히 유지해주는 것이 중요하다. 약을 중단하는 것은 전문의와 상의하기 전에 스스로 결정할 수 있는 문제가 결코 아니다.
2) 교육
ADHD 아동을 위한 교실 프로그램
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(1) 휴식시간에 부가적 약속을 정한다. ADHD 아동은 과제가 끝나거나 자유스럽게 풀어놓으면 말썽을 일으킨다. 따라서 학생 스스로가 휴식시간에도 안정된 상태로 유지되기 위해서 ADHD 학생의 제한적인 자기조절 능력과 책임감을 가질 수 있도록 약간의 부가적인 약속을 만들어 줄 필요가 있다. 그러나 ADHD 아동의 기질적 어려움 때문에 자기조절능력과 책임감 개발이 어렵다는 사실을 명심한다. 따라서 단순한 과제에서 시작하여 복잡한 과제로 점차적으로 늘려 가는 방법을 사용한다. 예를 들어 "이 물건을 교무실의 박 선생님께 전해줄래"라는 간단한 과제부터 시작한다. ADHD 아동에게는 가장 만족하고 매우 긍정적인 경험을 제공할 수 있다. 아동에게 성취감과 자신감이 생기도록 해주는 것이 중요하다.
(2) 짧게 여러 번 수행할 수 있도록 과제를 나누어준다. ADHD 학생들은 선생님의 페이스로 진행되는 과제보다는 자기 페이스로 진행되는 과제를 더 쉽게 수행한다. 따라서 과제는 짧게 나누어 여러 번 수행하는 것이 긴 시간동안 한 번 수행하는 것보다 더 좋은 효과를 나타낸다.
(3) 수업은 지루하지 않도록 한다. 목소리나 어조를 다양하게 하고, 중요한 부분은 색분필로 강조하고, 수업에 모션을 이용하는 것이 수업이 지루하지 않게 하는 방법이다.
(4) 행동과 규칙을 구체적으로 약속하고 그 보상에 일관성을 유지한다. 자리배열, 일일계획표, 규칙, 바람직한 행동 등 학급에서 일어날 수 있는 행위들과 그 각각 행동에 대한 보상 및 처벌을 종이에 일일이 적어놓고 일관성을 유지하는 것이 중요한다. 보상과 처벌의 비율은 5:1비율, 즉 바람직한 행동에 대하여는 5비율의 보상을 주고 바람직하지 않은 행동에 대하여는 1비율의 처벌을 하는 방법이 바람직하다.
(5) 짝으로 차분한 아이를 앉힌다. ADHD 아동 옆자리에 차분하고 주의집중하는 아동을 짝으로 앉히는 것도 효과적인 방법일 수 있다. ADHD 아동이 주의로부터 자극을 적게 받을 뿐만 아니라 짝꿍이 칭찬 받는 것을 보고 칭찬 받기 위해 과제를 더 잘 수행하기 때문이다.
(6) 원을 만들어 앉기보다는 일렬로 자리를 배열한다. 일렬로 앉는 자리가 학생이 과제를 완성하고 친구간의 장난을 감소시키기에 효과적이다.
(7) ADHD 아동이 주의가 산만해질 수 있는 환경적 요소를 제거한다. 특히 청각 및 시각적 방해인자를 없애거나 줄여준다.
(8) ADHD 아동이 일상의 환경변화에 적응할 수 있도록 훈련을 시킨다.
(9) ADHD 아동에게는 가능한 많은 격려와 칭찬, 애정을 베푼다. 교사와 친구들로부터 정서적인 따뜻함과 친밀한 신체적 접촉을 받는다면 아동은 차분하고 조용해질 것이다. 따라서 ADHD 학생에게 학업의 스트레스를 주지 않는 것이 바람직하다. 왜냐하면 ADHD 학생이 기질적 문제로 인해 잘하지 못하는 행동에 대하여 의도적으로 난처하게 하거나 꼼짝 못하게 하면 아동은 스트레스를 받기 때문이다.
(10) 소집단으로 학습과 대인관계의 기회를 제공한다. 선생님과의 일대일 수업이나 몇몇 아동들로 이루어진 소집단으로 생활하는 것이 ADHD 아동에게 효과적이다.
(11) 움직임의 기회를 제공한다. 수업시간에 안절부절못하는 아동에게 교무실 방문하기, 연필 깎기, 다른 선생님에게 메모 전하기, 화분에 물주기 등과 같은 적절한 움직임의 기회를 제공하는 것이 효과적이다. 하지만 ADHD 아동의 부족한 능력을 고려하여 지나친 기대를 하지는 않는 것이 좋다. 만약 학생이 주의 집중할 시간이 짧음에도 불구하고 기대치를 높게 잡으면 지나친 기대로 인하여 교사 스스로 좌절하게 되고 학생은 지속적으로 실패하게 될 것이기 때문이다.
(12) 노력, 인내와 바람직한 행동에 대하여 보상해 준다. 우선 분명하고 확고하게 바람직한 행동을 정하고, 바람직한 행동을 할 수 있도록 도움을 주면서, 동시에 엄하지 않은 훈계와 규칙적인 보상을 제공한다.
(13) ADHD 아동에게 노력에 대한 보상으로써 과제가 없는 휴식시간을 가질 수 있도록 과제와 휴식간의 예측 가능한 간격을 정한다.
(14) 교사와 학생간의 접촉을 꾸준히 자주 갖도록 한다. 교사와 학생 간에 꾸준한 접촉은 ADHD 학생이 과제에 집중할 수 있도록 도와줄 것이다. 단, 방법상 처벌보다는 보상이 더 효과적이란 사실을 기억한다.
(15) ADHD 학생의 엉망인 글씨가 아동의 노력이 부족하기 때문이라고 판단하지 않는다. 많은 ADHD 아동이 지속성 부족과 동시에 미세 운동의 기능장애로 인해 글씨를 깨끗하게 쓰지 못한다.
(16) '순교자'가 되지 않는다. 교사로서 참을 수 있는 한계를 자각하고, 교사 자신이 불편을 느끼지 않을 정도로 적절히 교실프로그램을 변화시킨다. 교사가 할 수 있는 것 이상으로 프로그램을 만들어 부모와 다른 선생님들과 약속하게 된다면 결국 제자에게 분노를 느끼고 좌절하게 될 것이기 때문이다.
(17) ADHD 학생에게 분명하고 정확하며 딱 들어맞는 지시를 사용한다. "앞으로는 말썽을 피우지 말아라", "선생님들 말씀 잘 들어라"는 식의 막연한 부탁이나 요청은 ADHD 아동에게 효과적이지 않다. 구체적이고, 직접적인, 즉 ADHD 아동이 들어도 무엇을 어떻게 언제까지 하라는 것을 쉽게 이해하고 행할 수 있는 지시를 사용해야 한다. 지시는 간략하고 단순하면서도 지시하고자 하는 목적에 딱 들어맞는 것이어야 한다. 이렇게 지시를 함으로써 교사는 ADHD 아동이 할 수 없는 것과 하지 않는 것을 구분할 수 있고, 그 아동에게 앞으로 어떻게 지시를 해야 할 지에 대해 판단력이 생긴다.
(18) 지시는 아이가 산만하지 않을 때, 분명하고 단순하게 한 번에 한 가지씩 한다. (19) ADHD 학생에게 멈추라는 지시(예; 복도에서 뛰어다니지 마라)보다는 시작한다는 지시(예; 복도에서 천천히 걸어라)를 사용한다. 시작한다는 지시는 할 수 없는 것과 하지 않는 것을 구분할 수 있지만 멈추라는 지시는 이를 구분하지 못한다.
(20) ADHD 학생과 분명하게 대화한다. 간략하게 "나는 …"이라는 문장을 사용한다. 또 길게 말하지 않는다. 그리고 아동의 말을 적극 청취하고 이에 부드럽고 긍정적인 대답을 제공한다.
(21) 규칙을 분명하고 일관되게 지키도록 하여 자연스럽게 학습이 되게 한다. 모든 학생들이 규칙을 지키도록 요구해야 한다. 그 방법으로 모두가 볼 수 있는 장소에 규칙을 붙여두는 것도 효과적인 방법이다.
(22) 부모와 교사가 의견을 주고받을 수 있는 '가정노트'를 사용한다. 부모에게 매일 전달하는 가정노트의 내용에는 아동의 행동, 오늘 완성한 과제, 해야 할 숙제, 오늘의 교실태도 등을 기재한다. 만약 제자가 청소년들이라면 '주간 노트'가 좋다. 당신이 ADHD 아동의 부모와 아동에 관하여 자주 상의하는 것이 아동을 이해하고 치료하는데 무엇보다도 중요한다. 따라서 가정노트는 부모들이 자녀가 과제수행에 문제가 있고 그로 인해 교실에서 좌절하고 있다는 사실을 알게 해 줄 뿐만 아니라 ADHD 학생이 가정에서 과제를 수행하도록 도움을 줄 수 있다. 부모가 자녀의 상황을 정확히 인지하는 것이 미래의 아동 성장에 도움이 되기 때문에 ADHD 아동의 부모에게 자녀에게 문제가 있다는 사실을 숨기지 않는다. 종종 학부모도 자신의 자녀가 학교생활에 어려움이 있다는 것을 잘 알고 있으며 당신이 학교에서 경험하는 좌절감만큼이나 부모도 똑같이 경험하고 있다. |
6. 출처 및 관련사이트
1) 출처
ADHD http://www.adhd.or.kr/index.jsp
2) 관련사이트
ADHD와 틱장애-행복한 아이를 위하여 http://cafe.daum.net/adhdtic
(ADHD와 틱장애 아동의 부모님을 위한 까페)