1. 정의 및 역사

T세포와 대식세포, 단핵구가 증식하고 비괴사성 육아종을 형성하여 여러 기관을 침범하여 정상조직을 파괴하는 질병이다. 가장 흔하게 침범하는 기관은 폐, 피부, 안구, 림프절, 간 등이며 급성, 아급성 경과를 보이기도 하지만 대부분은 만성적으로 지속된다. 어느 연령층이나 발생할 수 있지만 20-40대에 가장 흔하고 여자에서 약간 발병율이 높다. 원인을 모르는 자기 혹은 비자기 항원에 의해 T세포가 활성화되어 단핵구, 대식세포를 증식시키고 육아종을 형성하는 것으로 생각된다.

2. 진단 및 유형

(1) 진단

임상양상과 방사선 소견 그리고 조직 검사를 종합하여 진단한다. 어떤 검사도 한 가지 검사만으로 확진할 수 없다. 조직 검사도 진단에 매우 중요하지만 비괴사성 육아종이 다른 질병에서도 나올 수 있으므로 임상소견 및 다른 검사와 함께 진단할 수 있고 glucocorticoid로 치료한다. 50%에서 저절로 좋아지므로 임상증상의 경중을 조사해 경할 경우 2-3개월 관찰할 수도 있다.

대부분 증상이 없을 때 우연히 흉부방사선 촬영에서 발견되는 경우가 많다. 급성 혹은 아급성은 수 주간 발열, 피로, 식욕부진, 체중 감소 등의 전신적 증상이 있다가 기침, 호흡부전, 관절통 등을 호소하고 만성은 수개월에 거쳐 전신증상 없이 서서히 발병하는데 70%이상이 만성이다. 모든 기관을 침범할 수 있으나 환자들의 90%가 간질성 섬유화의 폐병변을 보여 노작성 호흡곤란, 마른기침을 호소한다. 그 외 흉강 내, 말초 림프선비대를 보이고 피부의 결절상 홍반, 안구의 포도막염을 일으켜 실명을 초래할 수 있다.

3. 특성 및 진행

성별에 관계없이 나이나 인종, 지역에 관계없이 발병할 수 있으며, 어느 나이에도 생길 수 있으나 20-40대에 대부분 흔하며, 비흡연자에 흔하다.

이 병의 1st manifestation은 침범 장기에 mononuclear inflammatory cells(대부분 CD4+ TH1 lymphocyte & mononuclear phagocyte accumulation)이 침착하는 것이다. 이런 염증과정 후에 granuloma가 형성되고, macrophage, epitheloid cells and multinucleated giant cells가 응집된다.

sarcoidosis에서의 organ dysfunction은 침착된 염증세포들이 침범조직의 architecture를

파괴하여 생긴다. 만약 조직의 기능에 필수적인 구조물들이 침범된다면 임상적으로 병이

나타날 것이다.

부검을 하면 대부분의 장기가 침범되어 있지만, 임상적으로는 기능에 영향을 미치는 장기

(lung & eye)나 X-ray, skin, hilar node와 같이 쉽게 관찰할 수 있는 장기에만 병이 국한된다.

예를 들면,폐에서 inflammatory cell & granuloma가 alveoli, bronchi, and blood vessel을 파괴하여 정상 가스교환에 필요한 공기와 혈액사이의 관계를 변화시킨다.

많은 폐조직이 침범되면, 환자는 호흡곤란을 느끼게 된다. 반면 sarcoidosis환자 대부분은

간에서 granulomatous mononuclear cell inflammation이 있지만 흔히 증상이나 다른 장기에 영향을 미치는 중대한 기능적 결함이 없다.

만성형에서 mononuclear cell inflammation은 수년간 지속된다. 염증 정도가 오랜 기간 충분히 심하다면 침범 장기의 derangement는 extensive damage, fibrosis, permanent organ

function loss를 초래한다.

다양한 antigens or self-antigens에 대한 과다한 세포면역으로 인하여 active sarcoidosis가 발생한다고 믿어지는데 이러한 항원은 T lymphocyte를 trigger & proliferation시킨다.

그 결과 TH1 lymphocyte response는 증가하고 많은 activated TH1 lymphocyte가 침범 장기에 축적된다.

TH1 lymphocyte는 병이 있는 장기에 빠른 속도로 증식하여 축적되는데 이러한 T cell

proliferation은 T cell growth factor인 IL-2의 spontaneous release에 의해 유지된다.

침범 장기에 TH1 cells이 IL-2를 분비하고 증가된 속도로 증식하는 반면 다른 장기에서의 T cell(blood등)은 가만히 있다. 혈액 내 TH1 cell의 수는 정상이거나 약간 감소되어 있다.

침범장기의 CD4+/CD8+ ratio는 정상조직이나 혈액의 2:1에 비하여 10:1정도로 높다.

IL-12과 같은 cytokines과 mediators는 침범 장기에 blood monocytes를 모으고 이를 활성화하여 granuloma 형성에 building block을 제공한다.

cellular immunity증가 외에도 active sarcoidosis에서는 hyperglobulinemia가 또한 특징이다.

IgM anti-T cell antibody뿐만 아니라 다양한 infectious agents에 대한 항체이다. 그러나 이 항체가 sarcoidosis병인에 관여한다는 증거는 없다.

★임상발현

비록 전신적 질환이지만 폐가 거의 항상 침범되므로 대부분의 환자는 호흡기 증상으로

의뢰된다.

장기와 상관없이 임상발현은 TH1 lymphocyte-mononuclear phagocyte granulomatous

inflammatory process자체 또는 이 과정으로 인한 permanent damage로 인한 합병증과

상관있다. 75%가 40세 이전에 발생한다.

asymptomatic form은 흔히 chest film과 같은 routine examination에 의해 발견된다.

소위 acute or subacute sarcoidosis(20-40%)는 수주에 걸쳐 갑자기 발생한다. 이러한

환자는 fever, fatigue, amlaise, anorexia, or weight loss와 같은 전신증상을 보인다.

이런 증상들은 흔히 경하지만 대략 25%는 심하다.

많은 환자들이 cough, dyspnea, vague retrosternal chest discomfort and/or polyarthritis와 같은 호흡기 증상을 보인다. acute group에서 2가지 syndromes을 볼 수 있는데 i) Lofgren's syndrome: erythema nodosum complex + bilateral hilar adenopathy + jount sx(ankle, wrist, elbow의 arthritis)

ii) Heerfordt-Waldenstrom syndrome: fever, parotid enlargement, anterior uveitis, and facial nerve palsy

1) Lung

90%가 CXR상 abnormal findings를 보인다.

전체적으로 ∼50%가 permanent pulmonary abnormality를 보이고 5-15%가 progressive

fibrosis를 보인다.

lung sarcoidosis는 1차적으로 interstitial lung disease이며 이는 alveoli, small bronchi, and small blood vessels의 inflammatory process이다. 이런 환자는 전형적으로 dyspnea(특히 DOE), dry cough를 보인다. 만약 pulmonary lesion이 우세하다면 이를 necrotizing

sarcoidal granulomatosis라 부른다.

2) LN

lymphadenopathy가 아주 흔하다. intrathoracic node는 75-90%에서 커지며 흔히 hilar

node를 침범하지만 paratracheal node도 흔히 침범된다. peripheral lymphadenopathy도

아주 흔하며 특히 cervical, axillary, epitrochlear, and inguinal node에 그렇다. 임파선들은 모두 nonadherent이며 firm, rubbery texture를 보인다. 만졌을 때 통증은 없다.

결핵성 임파선과 달리 궤양이 형성되지 않는다.

★검사실 소견

혈액검사 상 흔한 이상은 lymphocytopenia이며 간혹 mild eosinophilia가 보일 수 있다.

ESR이 증가되고 hypergammaglobulinemia, ACE증가가 보일 수 있다.

RF or ANA에 대한 false-positive test가 있을 수 있다. hypercalcemia는 드물다.

폐기능은 ILD의 전형이며 lung volume & diffusing capacity는 감소된다.

간혹 airflow limitation이 나타나기도 한다. 보통 mild hypoxemia & mild, compensated

hypocarbia를 보인다.

Ga-67 lung scan은 보통 비정상이며 diffuse uptake pattern을 보인다. 만약 enlarged node 가 Ga scan에서 관찰된다면 extrathoracic site의 다양한 inflammation은 임상적 중요성이 없다.

BAL은 전형적으로 lymphocyte가 증가되어 있으며 대부분은 activated TH1 cell이다. 나머지 cell의 대부분은 alveolar macrophage이다.

★예후

전체적 예후는 좋다. aucte disease로 발현된 대부분의 환자가 중대한 합병증 없이 회복

된다. 모든 환자 중 약 반이 permanent organ dysfunction을 보이지만 이 대부분은 경하고, stable G하며 진행은 드물다. 15-20%는 여전히 활동성으로 남아 간혹 재발한다. 사망은 0∼10% 이다.

4. 원인

원인은 알려지지 않고 있다.

다양한 infectious & noninfectious agent가 관련되나 특정인자가 원인이라는 증거는 없다.

그러나 이 병이 cellular immune response(acquired, inherited, or both)에 합당하다.

5. 치료 및 교육

처치약은 glucocorticoid이다. 다른 약들은 효과가 없다.

안증상의 75%는 anterior uveitis로 나타나며 대부분 자연 치료된다.

생명나눔공동체 http://blog.daum.net/hand727/9173751